约50%的女性不孕症是因为输卵管有问题,比如输卵管梗阻、粘连、积水等等。输卵管是精卵相遇并结合的地方,是生命真正开始的地方。梗阻了精卵自然无法相遇,便不能受孕,有生育要求的人该怎么办?输卵管阻塞的主要治疗方式有两种——手术疏通和试管婴儿。到底是手术疏通还是直接做试管婴儿呢?美丽的朝鲜族姑娘瑛瑛,三十多岁了,婚后4年不孕,2015年在他院查出双侧输卵管粘连梗阻,当年做了试管婴儿,优质胚胎移植两次未孕。冻胚用完后小两口限于迷惘,试管婴儿繁琐的过程、不菲的花费给他们巨大的压力。2017年他们找到以前就认识的我院产科专家,这位专家把他们介绍给了我们生殖孕育科,输卵管造影提示双侧输卵管梗阻,轻度积水,当月进行了腹腔镜下微创手术,见盆腔严重粘连,双侧输卵管梗阻积水,仔细分离一应粘连,恢复内生殖器官解剖,双侧输卵管均予成型、疏通;术后恢复性治疗一月。术后三个月自然怀孕,顺产了一枚小鲜肉。这是一位从生殖外科手术中获益的患者:试管转腔镜,疏通即怀孕。此类情况屡见不鲜。当然,在我从事辅助生殖技术的数年间,做过腔镜不孕又做试管的也很多见。那输卵管梗阻了,到底该怎么办呢?一般认为患者夫妇双方如果满足以下2个条件可以首先考虑手术治疗:第一,男方精液尚可或轻度弱精,治疗效果可期。如果男方本身患有严重弱精少精症,或治疗后改善不明显,那么应该选择试管婴儿。第二,女方卵巢功能良好。卵巢功能可利用超声下窦卵泡数目、基础内分泌状态和苗勒氏管激素(AMH)数值综合评判。手术方式如何选择?当然是选择属于微创手术范畴的宫腹腔镜。首先,要分清输卵管梗阻部位和严重程度。伞端的梗阻如果疏通必须使用腹腔镜,间质部的梗阻可以使用宫腔镜导丝,但造影所见的间质部梗阻往往不能全信,所以还是配合腹腔镜探查更全面、处理给得力。中药和物理治疗对输卵管阻塞也有一定效果,对于炎症粘连导致的不严重的梗阻有疏通的作用,我们称之为“综合保守治疗”。腹腔镜检查是输卵管诊断的金标准:没有误差,非常准确,就是说腹腔镜看到输卵管是通的,那就是通的,非通液、造影的准确度可比;腹腔镜还能把粘连直接分开,恢复因为盆腔粘连而异常的生殖器官的解剖位置;解除输卵管积水非常容易,输卵管本身病变不严重则成型容易,如果伞端粘膜已经破坏则在伞端造口后袖状缝合成型,因结扎或宫外孕手术断裂的输卵管也可以行端端吻合,当然,有些病变严重的输卵管有的也无法成功疏通;腹腔镜还能发现一些始料未及的问题,比如早期子宫内膜异位病灶,意外获益总是让人高兴,有些不明原因不孕往往存在腹腔镜方可发现的内异症病灶或粘连,所以只要未做过腹腔镜,就不要轻易诊断为“不明原因不孕症”……手术效果怎么样?手术的效果一是指疏通成功率,二是指妊娠率(更重要,最重要啊)。前者决定于患者输卵管病变严重程度,后者还决定于术后恢复情况。术中输卵管成型良好,附件最低功能评分较高,如术毕达到20分以上,术后进行恢复性治疗,复粘可能性小,术后妊娠率便高。在生殖孕育科,输卵管因素不孕受益于腔镜技术者不胜枚举,从2017年全年统计看,因输卵管因素行微创手术者,输卵管疏通成功率91%,术后半年妊娠率43%,术后一年妊娠率71%。而业内一般统计,术后一年内妊娠率是50%左右的。我们的高治愈率得益于三个环节:术前评估和生殖道炎症的治疗、术中生殖外科医生专业化仔细操作、术后恢复性治疗(根据输卵管病变严重程度分三层进行)。如此操作的病人获益也有三点:高的怀孕率、输卵管保持长期疏通(低的复粘率)、低的宫外孕发生率。2018年至今严格实施术后恢复性治疗后,输卵管妊娠发生率从12%降至零事件。谁都知道,输卵管妊娠的发生因素之一是输卵管手术,我们术后实施的分层输卵管恢复性治疗,使得输卵管妊娠几乎绝迹。如果选择直接试管,要注意哪些?腹腔镜毕竟是手术,手术都是有创伤和风险的,虽然概率极小,况且我们绝大多数病人实施单孔腹腔镜(除非你有过多孔腹腔镜手术史),也解决了爱美女性嫌弃瘢痕的问题。但有些患者十分惧怕手术,或者男性精液不好,或者卵巢功能即将告罄,便选择试管婴儿助孕,当然也是可以的。但要注意,如果伴有输卵管积水,做试管婴儿进入周期之前或者最晚在胚胎移植之前,应先行腹腔镜手术处理积水。为什么呢?因为积水都是由炎症引起的“毒水”,与宫腔相通的输卵管积水进入宫腔会极大影响子宫内膜容受性,大大降低试管婴儿成功率,毕竟一滴水对于早期胚胎来说就是汪洋大海。所以对于有输卵管积水的患者,可以在腹腔镜下将输卵管结扎或者切除。我们一般根据术中输卵管破坏严重程度来选择手术方式,局部积水、输卵管尚完整,可行造口、成形术以疏通输卵管,很多患者术后自然怀孕就不用试管了,破坏严重者还是切除较好,切除输卵管要注意保留卵巢血供。再就是,宫腔异常回声者、薄型内膜者要在最晚移植前进行宫腔镜探查,处理可能存在的息肉、粘膜下肌瘤、粘连等,相当于高考提前踩点。曾见过数次移植优质胚胎不孕的患者,竟然是严重宫腔粘连。还有一些注意事项,需要试管婴儿的朋友可以过来咨询,我们个体化指导。试管or微创手术,有结论了吗?仁者见仁智者见智,萝卜白菜个人所爱,似乎永无结论。但过度使用超促排卵、体外受精,毕竟有违自然生育之道,现在掀起了回归自然的呼声,况且辅助生殖技术的后代健康问题如代谢问题有待探讨。一个微创手术可以重建精卵结合的鹊桥,获得自然妊娠的机会,性价比不可谓不高。输卵管梗阻到底如何实现怀孕?在此给你个不再纠结的选择办法吧:只要你卵巢功能尚好、丈夫问题不大,先不要试管,用做试管费用的四分之一、术中两小时、住院两天半,基本就可以疏通输卵管了;个别疏通不了的,再去做试管;疏通者一年内七成可怀孕,超一年再去做试管吧。
这位朋友,继发不孕在生殖科行普通二维超声测排卵,发现内膜中断,怀疑宫腔粘连,建议宫腔镜探查,证实,剪刀两下剪开了。见下图:平日临床发现者更是不胜枚举。她们有共同的特点:有过人流或清宫史、月经量减少或淋漓不净、超声内膜薄或内膜线不清晰或中断或不均匀。当然我们门诊很多都是不孕不育患者,即不避孕一年不能怀孕者或者有过胚停育、自然流产史者。宫腔粘连与不孕或不育互为因果,互相加强,存在恶性循环的关系,即不孕不育者很多存在宫腔粘连,而宫腔粘连可以导致不孕和不育,稽留流产清宫可以导致宫腔粘连,成为新的不孕和不育的原因。今天再科普一下宫腔粘连。 宫腔粘连是指各种原因损伤子宫内膜引起子宫腔的相互粘连,是宫腔手术后的并发症。正常情况下子宫腔的前后壁虽然紧贴,但由于内膜完整,不可能发生粘连。但任何造成子宫内膜基底层(子宫内膜分为功能层和基底层,前者在月经期脱落)受损的因素均可导致宫腔粘连。 宫腔粘连常见原因,如下:1.宫腔操作的医源性损伤。妊娠是宫腔粘连最重要的诱发因素,宫腔粘连与妊娠期宫腔操作有关,其中流产后刮宫占 66.7%。产后刮宫占 21.5%,剖宫产术后占 2%,葡萄胎清宫术占 0.6%。因为妊娠期高雌激素水平下子宫壁较软,难以控制刮宫深度,术中较易损伤子宫内膜基底层;分娩及产后本就已经存在子宫创伤,此时再行刮宫基底层容易损伤;产后循环血中雌激素水平低,对于刮宫引起的内膜基底层创伤难以修复;妊娠子宫的孕激素增加,拮抗了雌激素的促子宫内膜增生及修复作用。其它临床中所有透过子宫壁的手术包括剖宫产及子宫肌瘤剔除术,特别是局部缺血、缺氧时也易引起潜在的宫腔粘连。2.宫内感染。虽尚未证明感染与宫腔粘连存在直接关系,但其可促进宫腔粘连的进一步发展。子宫内膜、宫颈管感染,尤其是反复人工流产,子宫内膜损伤及感染机会增多,造成宫腔粘连的可能性增大,故生殖道有炎症时应尽量避免宫腔操作。有的朋友从未有过宫腔操作和生殖器炎症,也经量减少甚至闭经,这时要考虑到生殖器结核的可能。结核破坏子宫内膜往往导致宫腔严重粘连、宫腔闭锁,预后较差。一定不要等到闭经才到医院就诊。 宫腔粘连后有什么症状?主要是月经异常及生育功能障碍,其中月经异常最常见的症状是月经减少或闭经。宫腔部分粘连时,子宫内膜容量减少或子宫内膜结缔组织化可引起经量减少,宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血,仅仅宫颈管粘连者,经血不能排出,表现为周期性下腹痛。很多朋友宫腔粘连后可无月经明显改变,就是表现为继发不孕与反复流产、早产。因子宫内膜的破坏,子宫容量减少,可影响胚胎正常着床而导致不孕。宫腔粘连患者即使妊娠,也可能出现自然流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等。 如何确诊宫腔粘连?1.阴超:可见子宫内膜回声不均匀,如有不规则高回声或片状高回声区域间有形态不规则的低回声区;内膜回声与肌层的回声分界不清,宫腔线不清;内膜中断、凹陷等。四维彩超对宫腔粘连的诊断更有价值。2.宫腔镜检查:为诊断的金标准,可了解有无宫腔粘连,并确定粘连部位、范围、程度及粘连组织。3.其他辅助检查(少用):子宫输卵管造影;核磁共振(MRI);子宫声学造影等。 宫腔粘连如何治疗:治疗原则是:去除粘连、恢复解剖结构,修复内膜、防止再粘连。1.宫腔镜下宫腔粘连分离术:该方法为治疗宫腔粘连最常用和最给力的方法,有机械性手术(冷刀)和能源性手术(电切)两种,前者术中止血困难但形成疤痕少,后者止血效果好,手术时间短但易形成疤痕。其手术目的均为恢复宫腔正常形态,以分离可见粘连带、暴露两侧宫角与输卵管开口为原则。对有生育要求者应尽量采用机械性粘连分离为宜,对重度粘连的患者可术中应用 B 超或腹腔镜监护降低子宫穿孔的发生率。2.术后辅助治疗方案:术后宫腔内放置节育环及人工周期激素治疗 3 个月,圆形节育器目前被认为是最佳选择。但目前没有足够的证据表明宫内节育器可以阻止宫腔粘连的再度形成,相反可能扰乱正常子宫内膜的生长,甚至有些患者再度粘连后将节育器粘连包绕其中。亦可术后宫腔内放置球囊导尿管联合人工周期,导尿管术后放置 7~15 天。但该方案可增加上行性感染的机会,有引起宫颈机能不全的风险,宜妥当处理。可术后宫腔内注射防粘连药物如透明质酸钠,术后口服小剂量阿司匹林,硝酸甘油等。可将羊膜覆盖于导尿管球囊上,移植到宫腔中,疗效更好,其作用的发挥推测与其机械覆盖及生物诱导上皮细胞形成有关。严重粘连的干细胞疗法现在试用中。 宫腔粘连早发现早处理疗效较好,早发现的根本是自我警觉能力,就是月经量减少时、不孕、胚胎停止发育时,想到这个疾病,咨询和就诊专科医生,医生给予专业检查和处理,以免导致闭经甚至丧失生育能力。我院生殖孕育科非常重视对宫腔粘连这一不孕不育的隐性杀手的诊断,在宫腔镜下给宫腔粘连进行量化分级,按照严重程度进行不同处理,获得了极好的疗效。 子宫内膜是孕育胚胎的土壤,受损粘连的宫腔难以成功诞育新生命,所以不孕症者、有过胚停育等自然流产史者宫腔镜探查是必不可少的检查,可发现内膜受损、宫腔不同程度、不同性质的粘连,或内膜息肉、异常增生、子宫纵膈畸形等影响胚胎着床的情况。 患者自己应该有这样的意识:宫腔操作前应该检查生殖道有无炎症,人流等手术宁肯少许残留不要刮宫过度,宫腔操作后应该遵医嘱禁欲一定时间和应用内膜保护方法,术后关注月经是否按时来潮,月经量是否减少,便有助于预防宫腔粘连和及时发现宫腔粘连。
子宫内膜良好的容受性是妊娠成功的关键,正如肥沃的土壤适合种子生长。子宫内膜厚度和形态是评价内膜容受性的重要指标。正常情况下,子宫内膜厚度随着月经周期发生变化,月经期最薄,为1~4 mm,早卵泡期为4~8 mm,晚卵泡期为8~14 mm,分泌期为7~14 mm。薄型子宫内膜就是子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度,而这一阈值并无统一标准。2018年中华医学会生殖医学分会《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》中说,薄型子宫内膜在辅助生殖技术(ART)中的发生率约2-4%,虽然尚无统一标准,临床上多认为hCG日经阴道超声测定子宫内膜厚度≤7 mm为薄型子宫内膜,临床妊娠率下降,子宫内膜厚度≤5mm则为超薄型子宫内膜。薄型子宫内膜严重影响妊娠率和增加胚胎丢失率。导致内膜薄的原因有年龄、宫腔操作损伤导致的宫腔粘连(Asherman综合征)、子宫内膜结核、慢性非特异性子宫内膜炎、药物影响(如氯米芬、口服避孕药)、基因异常等。不明原因性薄型子宫内膜可能与雌激素受体基因(ERα、ERβ)多态性有关,而基质细胞孕激素受体(PR)的高表达与子宫内膜三线征有关。治疗薄型子宫内膜的方法比较多,效果因病因不同、个体差异而不同,下面是我在临床尝试过和见识过的有效方法,共15种,综合后跟大家分享如下。薄型子宫内膜治疗1、雌激素:是子宫内膜生长的原动力,可使子宫内膜间质和腺体增殖修复而增厚,直接改善子宫内膜容受性,提高妊娠率,是治疗薄型子宫内膜的首选疗法。药物可口服,可经阴道给予,后者会产生更高的雌激素血清水平及内膜浓度。还可经皮贴给药。常用的雌激素类制剂有芬吗通、补佳乐、爱斯妥等。剂量大时可达补佳乐16-18mg/日,使用时间10-80天不等。大剂量长时间使用时,需注意预防血栓。2、宫腔镜探查:及时发现宫腔粘连并进行分离,术后使用雌激素修复内膜。最好使用冷刀而非能量器械进行粘连分离,以保护粘连带周边子宫内膜。严重粘连时有时需要多次宫腔镜。3、配合使用生长激素(GH):如安苏萌每日4u连续使用数日至数月,有助于促进内膜增生修复。4、使用GnRH-a:如达菲林、亮丙瑞林,长效者每月一次肌肉注射、连用2-3个月的降调节效应可使得子宫内膜雌激素受体(ER)增加,从而增加了子宫内膜对雌激素的敏感性,以往常规使用雌激素内膜发育不良者多数可获得不同程度的发育,在试管婴儿冻融胚胎移植内膜准备过程中多例患者让我们尝到了成功的喜悦;而短效者在试管婴儿取卵日、移植日、移植后2日各注射0.1mg,可使得内膜进一步发育,因为人类子宫内膜上存在GnRH受体,GnRHa 可以直接作用于子宫内膜和黄体,通过促进子宫内膜增殖进而改善种植率和妊娠率。5、配合使用hCG(绒促性素):于给予雌激素的第8天或第9天,每日皮下注射150IU的hCG,连续7d,部分患者内膜厚度会增加20%左右,且整体容受性增加。可能机制是,子宫内膜上存在hCG/黄体生成激素(LH)受体,hCG 作为重要的胚胎信号之一,对妊娠的启动和维持有重要作用。6、己酮可可碱(PTX)和维生素E:PTX 是甲基黄嘌呤衍生物,一种非选择性磷酸二酯酶抑制药,曾用于治疗血管性疾病,可增加红细胞的变形性,改善白细胞的血流变特征,扩张微血管,降低血黏度,增加组织氧分压。维生素E又称生育酚,是人体内重要的抗氧化剂,能抑制血小板聚集,防治DNA损伤,增强机体免疫并维持正常的生殖功能。PTX(800 mg/d)联合应用维生素E(1 000 IU/d)6 个月后,可以增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度,并增强卵巢功能,显著提高妊娠率、分娩率。7、使用西地那非(万艾可):西地那非通过抑制磷酸二酯酶的活性来提高组织中的环磷酸鸟苷(cGMP)浓度,促使组织平滑肌和小动脉平滑肌松驰,增加组织局部血流,早就用于治疗ED。枸橼酸西地那非不仅对海绵体平滑肌及血管起作用,也能作用于子宫动脉平滑肌,增加子宫动脉的血流量,改善子宫内膜的发育。从卵泡刺激素(FSH)启动始直至hCG日予西地那非阴道给药,1-4次/d,25mg/次,用7天以上,可显著改善子宫内膜血流灌注,提高临床妊娠率。西地那非经阴道给药对子宫内膜的作用比口服给药更显著。8、他莫昔芬(THM):第一代雌激素受体(E-R)调节剂,可抑制乳腺的E-R,上调子宫和骨组织的E-R,具有促进排卵作用。在冻融胚胎移植周期的内膜准备方案中,可于月经来潮第3至5天每日服用20-40mg,连续5天,此后定期监测卵泡发育和内膜厚度,排卵后3天进行移植,无排卵者内膜发育超过8mm时给予孕酮转化内膜,3日后移植。9、粒细胞集落刺激因子(G-CSF):常用于动员造血干细胞和骨髓间充质干细胞以治疗白细胞低下等相关疾病。G-CSF也来源于蜕膜组织中的蜕膜细胞和巨噬细胞,并且卵泡液中G-CSF的浓度可作为评价卵泡、胚胎质量和预测IVF结局的非侵入性指标。G-CSF作为一种干细胞动员剂,通过诱导细胞角蛋白和维生素的大量表达,激发G-CSF受体的表达,促进白介素-1、血管内皮生长因子、整合素β3、白血病抑制因子、肿瘤坏死因子-α等细胞因子的表达,降低白介素-2的表达,从而修复损伤的组织,促进损伤部位子宫内膜细胞的增殖,改善子宫内膜厚度,且不会影响胚胎染色体的结构,临床证实安全有效。对经过雌激素或西地那非治疗后无反应型薄型子宫内膜患者,应用G-CSF30mU(300mg/mL)进行宫腔灌注,约48h内即可观察到子宫内膜厚度增加,可于移植前2-9天进行。10、阿司匹林+复方丹参滴丸:乙酰水杨酸类遏制前列腺素(PGI2)及血栓素A2的合成、减弱血小板活性、防止微血栓产生,可使子宫内膜部分血循环得到改善。复方丹参滴丸由丹参、三七及冰片组成,药理作用主要体现在: 对血管内皮细胞进行调节,对内皮素形成与分泌进行调控,提升血中一氧化氮浓度,进而使血管内皮功能得到改观来提升冠脉等血管(包括子宫动脉)的血流速度,减低血黏度等。有报道指出,复方丹参滴丸联合阿司匹林相比单独使用其中一种临床疗效更好。11、食疗及保健:多食用豆制品、高蛋白食物、益气养血食物如核桃、大枣、桂圆、榴莲等,少食肥厚油腻及凉性食物,经期保暖,加强运动,以扭动腰肢部位的运动最能加强盆腔器官自我按摩。12、中药:(1)补肾中药服用:我国传统医学有“肾主生殖”的理论,补肾中药具有调整生殖功能的作用,不仅可以促进子宫内膜的分泌、内膜腺体和间质的同步化、改善子宫内膜微环境,还具有健全黄体功能的作用。如麒麟丸,其药物组成包括何首乌、墨旱莲、淫羊藿、菟丝子、锁阳、党参、郁金、枸杞子、白芍、覆盆子、山药、丹参、黄芪、青皮、桑葚子,补肾阳、填精血,主要用于男方少弱精症,在女性不孕方面,也具有温肾暖宫、健脾益气、养血调经的作用。另如复方玄朐胶囊,滋肾、壮阳,除治疗男性不育外,其增加内膜厚度的效果也值得肯定。(2)活血化瘀中药保留灌肠:直肠与子宫相邻,药物通过直肠渗透到盆腔,药物灌肠可使药力直达病所。灌肠方选用活血祛瘀、行气止痛、清热利湿之药,如红藤汤,达到解毒消炎而不留瘀、经脉疏通并气血畅、冲任之气下达加快盆腔血流量之功效,局部血液循环得以改善从而改善内膜营养而使内膜增厚,卵巢也同时受益,可明显提高受孕率。(3)湿热敷治疗:以活血化瘀、调肾阴阳的中药湿热敷,可以疏通经络、活血化瘀、补益元气、理气活血、调理冲任。治疗后子宫内膜形态改变明显优于单用雌激素者,子宫内膜阻力也明显降低。具体操作,将选好的药物粉碎成末调成糊状,于下腹部置纱布一块,将药糊铺在纱布上,以纳米波、红光或神灯照射加热。(4)穴位贴敷:助孕或试孕周期卵泡达14mm以上、内膜<6mm时采用1mg雌激素+中成药(辩证选用:还少胶囊、麒麟丸、金凤丸、健妇胶囊等药物)研末穴位贴敷(关元、中极或神阙取一穴),保持8-10小时。雌激素配合活血化瘀中药的不同途径使用,可促进血管新生,增加毛细血管密度,形成新的侧支循环,从根本上改善子宫内膜基底层的血液循环,提高子宫内膜容受性。13、子宫内膜微刺激术:其作为一种机械性手段,可以清除部分不规则的子宫内膜,轻微的创伤还可以增加胞饮突(评价内膜容受性的形态学标志物)数量,并促进子宫内膜血管及上皮组织细胞的生成和分化,诱导蜕膜反应,从而改善子宫内膜容受性。可于月经来潮第十天用5号刮匙轻刮宫腔各壁,力度掌握需要经验。14、生物电刺激:采用该疗法可刺激子宫血管平滑肌收缩和松弛,降低血管阻力,增加盆腔、子宫的血循环,增加组织营养,加速组织修复和功能恢复,促进内膜生长,增加内膜厚度,进而增加内膜容受性。治疗期间避孕,于月经结束后1-2天开始治疗,连续10天,治疗结束后观察月经量、内膜厚度。治疗方法:方案选择“盆底康复”-“促子宫内膜生长”-通道选择“促子宫血供”,治疗可持续1-3周期。青岛莲池妇婴医院去年引进的新款设备,在盆底治疗、促进内膜发育治疗中取得了明显的疗效,逐渐被需求者广泛接受。15、干细胞治疗:早在1978年,便有人提出子宫内膜组织的修复增生是通过子宫内膜干细胞介导的。试验发现异体骨髓来源干细胞可以迁移至受体的子宫内膜组织,参与子宫内膜的修复,骨髓来源的间充质干细胞不仅能够分化为子宫内膜间质细胞,还可以分化为上皮细胞,也有助于子宫内膜血管的新生,通过向子宫内膜定位分化而形成多个细胞表型,其在薄型子宫内膜的再生中起到重要作用。一些医疗机构用成纤维细胞、间充质干细胞和子宫内膜的内皮祖细胞混合宫腔灌注,内膜厚度明显增加。干细胞治疗有望成为薄型子宫内膜的新治疗手段。总之,良好的妊娠结局依靠成功的种植过程,包括良好的胚胎和良好的子宫内膜容受性,子宫内膜厚度是容受性的直接、重要指标。对于薄型子宫内膜的改善方法总结了这么多,临床上往往根据患者的个体差异选择几种方法联合使用,以提高疗效。但很多患者的内膜即使经过多方处理也没有改善,如宫腔损伤严重者,往往回天乏术。对于这些无反应型薄型子宫内膜,代孕技术无疑是另一手段,其保留了亲代遗传物质,但涉及诸多伦理问题,目前在我国明令禁止。在禁止代孕的国家和地区,子宫移植成为唯一的希望,且已经有成功报道,但移植后子宫的抗排斥反应监测、子宫移植供受者选择、移植后妊娠等一系列免疫学相关问题还有待进一步研究。让我们积极探索,努力为病患带来希望和福音。
10月8日,生殖孕育科门诊,同时怀孕报喜四位。三位为输卵管不通腹腔镜后妊娠者。小芬,35岁,坎坷的求子者,去年6月因盆腔严重粘连、双侧输卵管完全梗阻行微创手术的,术后恢复性治疗3个月方试孕,未促排卵却成功怀孕双胞胎,到家居附近医院产检,未及时发现宫颈问题,孕7个月时不幸自然流产,两个男孩均存活数日后夭折。痛心!时过数月,该日又自发妊娠,这次单胎。不过仍然要关注宫颈情况了,必要时要扎紧宫颈这个出口来预防流产和早产了。微创术前造影提示双侧输卵管梗阻。微创手术顺利疏通输卵管。术后4个月自行妊娠的双胞胎,已经因宫颈机能不全而失去生命。又怀上了,可得好好关注宫颈情况了。小萌,31岁,不孕2年,造影提示双侧输卵管近段梗阻,7月行宫腹腔镜探查,双侧间质部梗阻导丝疏通,双侧伞端明显狭窄行扩张,术后理疗数次,备孕一月,该日为排卵后13天,血HCG轻度上升,但3日后下降,为生化妊娠。生化妊娠说明输卵管畅通着,精卵结合了,但受精卵发育停止,十分常见。现继续试孕中。小燕,36岁,取环后一年未孕,今年五月市妇儿医院造影提示输卵管右侧不通左侧粘连,当月慕名来我院行手术,术中疏通了输卵管。恢复性治疗2月后试孕,该日是排卵后18天,血HCG近三千,于11月7日超声见胎心,成功临床妊娠。小燕疏通生命通道后喜获妊娠。该日怀孕者还有小芝,36岁,取环后半年未孕,进行必要孕前优生检查,测排卵一月卵泡发育好,排卵期同房仍未孕。次月进行了超声下通液,一侧输卵管通畅度不良,做了几次理疗。通液后次月再度监测卵泡发育,排卵期同房。该日孕45天,阴超也见到胎心。半年不孕,孕前检查无异常,通个液,也就怀了。输卵管因素不孕受益于腔镜技术者不胜枚举。从2017年生殖孕育科全年统计看,因输卵管因素行微创手术者,输卵管疏通成功率达到96%,术后半年妊娠率43%,术后一年妊娠率71%。而业内一般统计,术后一年内妊娠率是50%左右的。我们的高治愈率得益于三个环节:术前评估和生殖道炎症治疗、术中专业化仔细操作、术后修复性治疗。如此操作的病人获益也有三点:高的怀孕率、输卵管保持长期疏通(低的复粘率)、低的宫外孕发生率。2018年严格实施术后恢复性治疗后,输卵管妊娠发生率从去年的12%降至今年的零事件。只要你卵巢功能尚好、丈夫问题不大,先不要试管,用做试管费用的四分之一、术中2小时、共住院两天半,基本就可以疏通输卵管了,个别疏通不了的,再去做试管,疏通者一年内七成可怀孕,超一年再去做试管吧。如果你嫌弃做腹腔镜腹部的3个小孔影响美观,可以采用单孔技术。是啊,生育年龄妇女都还是些年轻爱美的女性,为了更微创和满足爱美女性对腹部美观的要求,我们从2018年9月开始全面实施单孔腹腔镜手术,上述需要3-4孔才能完成的手术,现在仅仅利用脐孔这个自然腔道就可以完成,疏通效果一点不打折、脐孔缝合后你都可以拒绝承认做过手术。看其中一位:输卵管梗阻不可谓不严重。疏通效果不可谓不理想。术后腹部的美观让人不得不赞叹。好孕正等待着她们。真的,一个孔、俩小时,术后半年近一半、一年七成的怀孕率,极其罕见的宫外孕发生率(不比人群中宫外孕发生率高),成熟流程保障微创手术安全,无痛医院理念保障手术无痛……不遭罪、无瘢痕,戳破那层窗户纸,突破输卵管梗阻导致的孕育瓶颈,修复孕育生命的通道,你就有机会怀孕,性价比蛮可以吧?何乐而不为呢。
非要孕前检查吗,查什么?很多人说怀孕看缘分,对孕前检查的重要性一无所知。有些未生育过的朋友觉得平时自己身体没病,就认为不做孕前检查直接备孕没有问题,有些生过一胎两胎的朋友更自信,“我和爱人平时都很健康,而且已经有了健康的宝宝,不用检查了。”其实,生殖健康作为身心健康重要的方面,有其独特性,二者在某些方面不能同年而语,生殖健康尤其关乎后代的健康。不管不顾的备孕方式不太科学,并不提倡,因为真等到一些问题影响新生命的那一刻就太晚了。【孕前检查到底有没有必要做?】答案是肯定的。我国是人口大国,也是出生缺陷高发的国家。根据《中国出生缺陷防治报告(2012)》统计,目前我国出生缺陷的发生率在5.6%左右,每年以出生数1600万计算,新增出生缺陷数约90万例。笔者书写此文时未查及该报告更新版,但近年来我国出生率下降,加上不断优化的孕前一级预防、孕期二级预防措施的加强,出生缺陷应该有所下降,产后出生缺陷诊疗(三级预防)水平的提升也让一些患儿得到了及时救治。但预防永远是最重要的,并且要将预防关口前移,即在孕前就要检查是否存在不利于妊娠、影响后代健康的疾病。所以我们在决定要孕育新生命的那一刻起就要做好准备,要想孩子不输在起跑线上,第一步便是做好孕前的优生优育检查。不管是一胎还是二胎三胎,孕前检查必不可少。比如隐匿性梅毒感染没有症状,但可以传给胎儿,亚临床甲状腺功能减退没有症状,但可以导致流产和后代智力受损,诸如此类。有过胚停育、生化妊娠、妊娠高血压疾病者更要注意,如果体内存在的导致这些不良妊娠结局的病因仍然存在,那它们害了第一个孩子还可能害咱第二个孩子。所以,对于有过不良孕产史的夫妇,如何避免重蹈覆辙,是非常严肃的问题。对于备孕二胎的夫妇孕前检查也很重要,因为人的身体健康状况、生殖能力都会随着年龄增大、环境影响而有所下降,所以很多医院都成立了“二胎生育力评估”门诊,在莲池医院,这项功能由生殖孕育科担任。对于二三十岁的小夫妻备孕前,那就简单了,查一些必要的项目,一般都是国家为了优生优育推荐检查的项目,吃上叶酸、维生素D,备孕就是了。查过无异常备孕者,孕期就是安稳,孩子也健康。或许你已经首肯了做孕前检查的必要性,下面就说一下孕前到底需要做哪些检查?【孕前检查查什么?】一、没有过不良孕产史或生育过健康宝宝的:1、优生五项检查:也叫“TORCH”,T指弓形虫,O是其他病原微生物,R是风疹病毒,C是巨细胞病毒,H是单纯疱疹I/II型。这类感染很常见,大多数并没有明显的症状,不易被觉察,必须通过血液检查才能发现,如果感染这些病毒易造成宫内感染和胎儿畸形。2、甲状腺功能:甲状腺是内分泌系统的一个重要腺体,它分泌甲状腺素,参与机体内各种物质的新陈代谢,对生长发育、女性月经、胎儿发育等都有一定的影响。如果孕妈妈甲状腺功能异常可造成流产、早产、后代智力低下等不良后果。如有异常需及时用药治疗。3、宫颈病变筛查、生殖道检查:检查生殖道分泌物以明确有无生殖道炎症,有则进行处理,避免孕后的宫腔感染导致的不良后果;对于性生活史1年以上的女性朋友应开始宫颈病变筛查,即人乳头瘤病毒(HPV)+宫颈液基薄层细胞学检查(TCT),以排除宫颈上皮内瘤变。生殖道检查和妇科彩超检查可发现有无影响妊娠的子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜息肉及卵巢肿瘤等。4、传染病筛查:进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等筛查,因为这些微生物可通过胎盘传给宝宝,一旦发现可以进行治疗,是母婴阻断的有效措施。二、曾有胚胎停育、自然流产史、反复试管移植失败史者:这些情况往往不是单一因素造成的,除上述检查外,医生还应该结合病史进行个体化病因筛查,以尽量明确病因,进行精准调理。调理后怀孕,孕后精准保胎,是我们保胎门诊天天做的事情,保住了太多有过多次不良孕产史的女性朋友的孩子。具体查哪些?如夫妻染色体(甚至高通量测序)检查,女方感染、免疫、凝血、内分泌、生殖道解剖等方面的检查,男方精液常规、精子DNA碎片、内分泌等项目的检查。自然流产次数超过2次的朋友最好进行上述方面项目的全面筛查。希望这篇小文章能帮助到备孕的朋友们,从此不再迷茫,实现科学备孕。
HCG这么高,肯定怀孕了,不在宫内便在宫外。12月4日下午快下班时,一位在我科做过孕前检查的年轻女士间隔数月后来复诊,“大夫,你给我做优生检查没什么异常,可我备孕半年了也不怀孕,月经还不如原来多了,这次更少的可怜,这两天还肚子疼。”说着,指指左下腹。仔细询问,平日月经规律,上次正常月经10月25日,量也不多,但还说得过去,11月10日有少许出血,仅粘护垫,十几天后干净了,也没在意,这两天左下腹隐痛。告知病人检查一下,同意。妇科检查,子宫不大,左附件稍厚,压痛不明显,右侧无异常,抽血内分泌和血HCG,显示HCG高达9964mIU/ml,其他激素水平显示性腺轴抑制状态,阴超内膜不厚,没有孕囊,右侧卵巢多个液囊,左侧卵巢无异常,未报宫外妊娠证据。再次让病人排空膀胱,到我们孕育科彩超室,亲自检查,探头反复寻找,终于在远离左侧卵巢的左上方发现孕囊样回声,请超声医生会诊,共同确定此回声即为输卵管妊娠病灶。医助贴身照顾,不使病人跑动和等待,三台超声机、三位医生共同、轻柔、仔细检查,迅速确定诊断,不需交费的超级VIP服务,这就是莲池医院对病人关心、关爱、关注的活生生例子。跟病人针对病情进行全面沟通,告知输卵管妊娠有随时破裂出血可能,严重者休克,可危及生命,是妇科急腹症最常见疾病,建议立即入院观察、随时准备手术,破裂前亦可试行保守治疗。同时电话请其丈夫到来,再次交代病情,可一开口就被打断:“我们想到别的医院看看。”“可以,但请听我说完。”在其用皱眉板脸表达的不耐烦、用冷笑表达的不信任、不时的被打断中,好歹讲完了病情。但二人犹豫片刻后还是做出绝不住院的决定。“俺好好的,不痛不痒,月经也来,就是少一点,怎么会是宫外孕,俺到别的医院再看看。”反复讲那不是月经,早孕期或宫外孕都可能少许阴道出血;HCG那么高不是滋养细胞疾病说明跟妊娠有关,宫内没有,就别处去找,你这个找到了,不错,诊断成立,找不到的都得严密观察下复查或腹腔镜探查;现在不痛,因为孕囊还在输卵管内安居着,但这个定时炸弹势必不会一直安静下去,要么胚胎死亡自输卵管流产,要么继续发育撑破输卵管;右侧卵巢的囊肿微创手术可同时处理,对侧输卵管术中检查,不通则疏通......也算苦口婆心、仁至义尽。病人很想按照医生说的做,但其丈夫写下“已知病情,拒绝入院,后果自负”、二人签字后决然离去。这个医生当的,无语啊。还是很担心她。早晨电话问她情况,“还那样,没疼,一直在家里休息。”再次告知危险,督促“你赶紧去医院看吧,你相信哪家就去那家,去青岛最大的医院好吧?真不能干等着。”又过一天的早晨打给她,手术已经做了,少气无力的,只知道确定是宫外孕,不断说着“谢谢你,真谢谢你”,是否破裂,是否急症手术,不得而知。但我如释重负了,毕竟放心了。虽然不被他们信任,甚是失落,甚至耻辱,但作为医生,真的问心无愧了。医生不被信任的情况,现在确实是越来越多了,真值得思考啊。前几天我院来一位宫外孕失血性休克患者,在好几家医院徘徊了数日,不相信他院的诊断,拒绝治疗,在家中晕倒方来我们医院,盆腹腔内出血3000多毫升,休克中,差点没命;还有一次下午快下班时,某门诊医生在群里打招呼,“有宫外孕要住院”,后来又讲病人不住,走了,可是次日晚上11时许,我被叫来参与抢救宫外孕病人,到手术室时妇科同事已经为其吸引内出血1500毫升,切除了妊娠的输卵管,清理盆腹腔过程中,见源源不断的新鲜血从上腹部流下,病人输血后血压仍偏低,休克迟迟不能纠正,请了外科医生会诊,以排除腹部其他器官出血。当然不是肝脾破裂,当然是宫外孕破裂大出血渗入了盆腹腔所有间隙。方知,这就是昨天那位拒绝住院的患者,回家后躺着休息,却越来越头晕,再来,已经进入休克。半夜急症手术好吗?抢救成功率和风险要考虑吧?白白失掉那么些血不心疼?输血花钱和风险不担心?医生辛苦还在其次......劳民伤财,悔不该昨晚不按医嘱入院处理吧?任何疾病都崇尚早期诊断,可以从容地以最合适的方式处理,可这些病人在早期诊断的好基础上,因为以不信任为主的心理作祟,耽误了自己,一副好牌打得稀烂,教人惋惜。医患本为鱼水情,却嫌隙至此,为何?医患们都应该自省。本人多次反躬自问,自忖医德尚好、诚信纯粹,一直按照疾病本身做出诊疗,极少掺杂其他因素如利益,多年从医生涯从来就如此,被绝大多数患者所信任,自己从来就很坦然自信。可是,总有不少病患及家属,谁都不信,去医院仅仅是因为自己看不了病,但绝不相信医生,呈现“疑人也用,用人也疑”的心态,很多时候都是患者自己吃亏。作为医者,父母心就是医者初心,大部分医者都有一颗父母心,且应在长期从医路上,排除所有干扰,让这个初心一直拥有、越来越浓,那么所有的医疗行为便因此而规范并富有人情味,医患关系便会从根本上改善。那么,好好继续为病患服务吧,一如既往,不改初衷,“碧海青天夜夜心”,总会有被所有病患作为天使信任的一天的。
案例:好大夫工作室生殖医学中心孙素玲青青,34岁,2017年5月来诊,此前发生过两次胚胎停育,都是孕70天,清宫前均仅符合孕50天,是否有过胎心也不清楚了。担心再孕重蹈覆辙而来诊。早知是双子宫,双方染色体核型正常。建议全面查找复发性流产(RSA)其他原因,拒绝。2018-7再度自然妊娠,在右侧子宫,孕早期断续淋漓出血,给予孕酮类保胎、药物抑制宫缩等治疗,仍拒查免疫及血栓前状态项目。50天出现胎心,12周NT通过,真不错。13周再度阴道出血,查及胎儿发育迟缓一周左右,使用低分子肝素2周,孕16周时胎儿发育尚可,唐筛通过。定期产科产检,29周时阴道水样分泌物增多,排除胎膜早破,消炎处理,33+4周时超声发现宫颈长仅仅1cm,无宫缩,入院后宫颈消失,宫口开大2cm,发动宫缩后宫口扩大却不明显,便行剖宫产,女婴1745克。 图:青青剖宫产时所见双子宫,宫体大的右侧子宫刚刚孕育了她女儿。(有点血腥)为什么会长两个子宫?显然,没几个人认为这是富裕的表现,因为这是一种生殖器官畸形。胚胎发育过程中,受到内外环境多种因素中某种因素影响,两侧副中肾管(苗勒氏管)未融合,可以形成各种畸形,如完全未融合,各自发育形成两个子宫和两个宫颈,就是双子宫畸形,这些妇女阴道也常伴有纵隔形成双阴道,伴有斜隔就是阴道斜隔,这类患者同侧泌尿系统发育异常率也高,也有单阴道者,而两个子宫往往都标配一条输卵管一个卵巢。双子宫常见吗?占到所有子宫畸形的20%左右,可见在这类畸形中还是比较多见的,但在人群中发生率仅仅1:1026,罕见,所以属于奇葩。长了两个子宫有什么不好?有些真没什么不好,月经也正常,性生活也正常,自己也可以怀孕了,也可以顺产,偶尔查体才发现;有人不行,阴道内纵膈或斜隔妨碍了性生活,出现性交困难或性交痛,来求医,或因一侧阴道闭锁导致该侧阴道积血,下腹痛来诊,查出来了;有些患者可能经量较多、经期延长、痛经,这可能跟两个子宫的内膜发育欠同步、宫颈处阻碍经血排出有关;有些双子宫女性呢还真不好怀孕,备孕数月数年的怀不上,可能跟每侧子宫发育欠佳、宫腔狭小有关系,两个子宫,但两个发育都不太好,真不如一个子宫好;很多女性不影响怀孕但孕后会发生自然流产,与子宫供血不足、蜕膜发育不良、宫腔异常有关系,这部分人最多见,文中的青青就如此;有的双子宫女性在早孕行人流时有时刮的是未孕侧子宫,则漏刮,胎儿继续发育。人流前知道双子宫者则可以有的放矢进行人流或在超声引导下清宫;双子宫妇女在妊娠晚期由于宫腔的异常和未孕子宫的影响,胎位异常率增加4倍;分娩时未孕侧子宫有可能阻碍胎头下降,造成梗阻性难产;双子宫者宫颈组织和结构往往存在异常,宫颈机能不良,但真分娩时却又难以扩张,青青就这样,子宫收缩乏力亦较常见,故剖宫产率增加,产后出血率高;产后可因非妊娠侧子宫腔排出蜕膜而恶露时间延长;偶然可有子宫每侧各有一胎儿的情况,两个宝宝各居一室,相安无事,共同发育和出生,听上去很是美妙,但发生率百万分之一,多数会早产;双子宫者在孕20-28周孕侧增大的子宫进入腹腔后还可能发生子宫扭转,使得子宫及其内胎儿缺血缺氧,是十分危险状况;双子宫由于子宫肌壁发育不良、子宫供血不足、胎盘缺血缺氧,子痫前期发生率高一倍,子宫自然破裂发生率、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓等都高于正常妊娠……总之,长两个子宫,真没什么好处。 图:造影显示的双子宫。已经长了两个子宫,该怎么办?有的女性朋友发现自己两个子宫后很是烦恼和担忧,不止一次过来咨询。那么孕前发现了双子宫,如之奈何?这样吧,从无不良妊娠结局者可以直接试孕,或者超声测量一下每侧子宫的大小;双子宫合并阴道纵隔、斜隔妨碍性生活、影响受孕、影响经阴道分娩,就采取手术,解决阴道纵隔和斜隔;若多年不孕、或发生两次以上自然流产而无其他明显原因,可以考虑适当矫正,不是做手术,而是扩张子宫腔(我们的经验和见解),选择输卵管通畅侧、卵巢排卵功能更好侧的子宫进行扩张治疗,当然亦可双侧均进行扩张治疗。具体操作:跟通液造影一样操作,宫腔内插入带球囊导管,以水充盈球囊,注入水量自少而多,则宫腔随之自小而大,需循序渐进,利用子宫肌性组织有一定弹性的条件进行扩张,无雌激素使用禁忌症时亦可配合雌激素口服或阴道使用,可使得子宫得到某种程度再发育、宫腔扩大、减轻宫腔内粘连等;此后备孕期间,则需超声检测卵泡发育情况,子宫发育较好侧卵巢排卵则试孕;孕后适当保胎,减轻子宫对外界刺激的敏感性,避免宫缩,使得子宫增大与胚胎发育能够同步,严格产前检查,及时发现并发症,尽量延后孕周,争取足月分娩,剖宫产指征适当放宽;复发性流产的女性还需要切实关注导致自然流产的其他原因啊,哪些原因?爬楼看一看本公众号4月9日科普文章《自然流产八大原因,都应该有个印象》。图:青青早产的女儿后来发育很好,也很感谢我们的保驾护航。
在保胎门诊,很多复发性流产的女性朋友被开具了“血栓弹力图”,此乃何物?有何用处?今天科普一下。血栓弹力图(TEG)是个什么?它是通过图形的形式整体评估凝血和纤溶动态过程的检测方法,能反映血液凝固动态变化如纤维蛋白凝块的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、稳定性、弹力度及凝血因子主要是纤维蛋白原、血小板数量和功能的全部信息,与传统的凝血四项、血小板聚集率比,更系统全面评估凝血因子、血小板功能、凝血酶原功能、纤溶过程。准确的TEG信息可以让医生明白病人的凝血状态,为用药提供依据,而保胎过程中所用的抗凝药物如低分子肝素、阿司匹林等是否足量是否过量,也可以据此分析。TEG作为得力工具,可以让抗凝药物使用恰如其分、扬长而避短。这就是血栓弹力图。那些人需要TEG?具备血栓高危因素者需要查,如器官移植后、大的外科手术后、心脑血管疾病、严重感染如脓毒血症、抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤,导致凝血异常的疾病如血小板减少症、凝血因子异常等也需要查,产科很多合并症、并发症需要查,如妊娠高血压疾病、子痫前期、复发性流产等,生殖科超促排卵后尤其有过度刺激综合征时需要凝血功能检测者,使用抗凝药物如低分子肝素、阿司匹林等者需定期检查。可见应用之广,即便在本院,除了生殖专业和保胎门诊,产科、妇科的同事们也是需要这项检查的。拿到一份TEG报告单,怎么解读?请看TEG主要参数及诊断标准。l凝血反应时间(R值):从测试开始到2mm开口的时间。反映凝血系统的整体功能,即参与凝血的各因子的综合作用。参考值3-8min,>10min提示凝血因子缺乏或活性降低,凝血功能不良,<2min提示凝血因子活性增高,血液高凝。l血凝块形成时间(K值):从R值终点至振幅达到20mm所需的时间,表示血凝块强度达到某一水平的速率,反映血小板功能和纤维蛋白原活性。参考范围1-3min。lAngle值(α角):从血凝块形成点至TEG最大曲线弧度做切线与水平线的夹角,与K值密切相关,表示血凝块形成和加固的速率,主要反映凝血因子和纤维蛋白原水平。其不受低凝状态影响,比K值更准确全面。参考范围50-70度。K>4min或α角<45度,诊断为凝血酶形成不足或纤维蛋白原功能低下;K<1min或α角>73度,诊断为纤维蛋白原功能亢进。l最大振幅(MA值):是TEG的最大切应力系数(mm),代表血凝块的最大强度和硬度。正常值为50-70mm。血块强度中血小板贡献80%,纤维蛋白原贡献20%,故该项主要反映血小板数量和功能。MA<45mm时诊断为血小板数量下降或功能低下,MA>72mm诊断为血小板功能过强。l30分钟血凝块减少幅度( LY30):MA值确定后30分钟内血凝块溶解百分比,反映纤溶活性。正常值0-8%,大于8%为纤溶亢进。l综合凝血指数(CL):反映不同条件下凝血的综合状态。正常值-3—3,<-3为低凝,>3为高凝。闭上眼睛理解一下、记一记、背一背吧。这位复发性流产朋友R值有所下降,血液高凝,应予抗凝治疗。使用抗凝药物过程中的监测项目,数TEG靠谱呢:看常用的部分凝血活酶时间(APTT),受抗凝剂、试剂的影响结果会有所偏差,当血标本中含有肝素时,APTT延长则无法区分肝素导致还是凝血因子缺乏。使用低分子肝素抗凝、保胎过程中,APTT延长达到1.5倍才算肝素起效阈值,在延长1.5-2倍之间抗凝效果最好而出血风险最小,我们常用的每日1-2支的剂量很难达到这个效果。再看凝血因子Xa活性的检测,低分子肝素是通过拮抗凝血因子Xa来发挥抗凝作用,检测其活性当然可以判断疗效,据低分子肝素应用指南,用药有效的凝血因子Xa活性应为0.6-1.0。但试剂盒干扰因素多、误差大,结果往往欠准确。而TEG-R的高低长短更能直接反应低分子肝素对凝血因子的抑制情况,因使用的是全血标本,更接近人体凝血过程,且快捷简单。预防剂量的低分子肝素一般无需监测凝血情况,但对于存在出血倾向、肾病综合征、孕产妇等特殊人群,往往需要定期监测,以便保证用药安全和疗效。TEG分为普通杯(CK-TEG)和肝素酶杯(CKH-TEG)两种,后者是使用低分子肝素的患者应用肝素酶中和血标本中的肝素后进行的检测。血栓弹力图也有局限性,主要见于这两个方面:(1)受温度(37度)限制。低温环境下的血液标本无法真实反应凝血状态。所以检验科的亲们要注意了。(2)无法反应血管内皮因素导致的凝血功能障碍。当然,很理解。君欲事其事,必先利其器。有了这个给力的监测工具,在保胎使用抗凝药物过程中就不再盲目了。
在门诊诸多的保胎患者中,近期有这么两位病人,肖女士,曾早孕自然流产2次,现在又怀孕36天来诊,是一个未检查自然流产原因的保胎“遭遇战”,赶紧查一些常见原因以选择保胎武器,查出维生素D缺乏、叶酸代谢基因纯合子基因突变、高同型半胱氨酸血症(HHCY,13.1 umol/L),给予处理,现孕46天,指标尚可。王女士,曾孕2个月胚停育3次,亦未查原因,现停经34天来诊,也是“遭遇战”,查出抗心磷脂抗体高滴度上升,同型半胱氨酸11.3 umol/L,诊断为抗磷脂抗体综合征(APS)、HHCY,给予处理,现孕50天,已经见到胎心。无独有偶,二位复发性流产女士均查及高同型半胱氨酸血症(HHCY)。同型半胱氨酸(HCY),大家可能比较陌生,我们就说说它吧。近年来的研究表明,高同型半胱氨酸(Hcy)是心脑血管疾病、血栓事件、老年性痴呆、抑郁症、自然流产等疾病的危险因素,被认为是人体健康最准确的独立指标,还不如通俗点说,Hcy越高,越容易生病越容易流产越容易衰老。同型半胱氨酸是人体内一种含硫氨基酸,当维生素B6、B12、叶酸或者某些代谢酶缺乏时,则会出现高同型半胱氨酸血症。现已发现,血浆中同型半胱氨酸水平增高与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、复发性流产的发生密切相关。在人体机能正常的情况下,其在血浆中正常含量一般为5-15umol/L。同型半胱氨酸的升高级别分为:轻度升高(15-30 umol/L);中度升高(30-100 umol/L);重度升高(>100 umol/L)。同型半胱氨酸的代谢途径主要有3条:1)同型半胱氨酸与甜菜碱在甜菜碱-同型半胱氨酸-甲基转移酶的作用下,再次发生甲基化,生成甲硫氨酸和二甲基硫氨酸。2)在亚甲基四氢叶酸还原酶催化下,四氢叶酸转化为5-甲基氢叶酸,使同型半胱氨酸发生甲基化,生成甲硫氨酸。叶酸和维生素B12参与其中。3)同型半胱氨酸在胱硫醚合酶、维生素B6的作用下,生成胱硫醚。(该代谢途径提示,亚甲基四氢叶酸还原酶活性对维持同型半胱氨酸水平必不可少,该酶为叶酸代谢的关键酶之一,位于染色体1p36,3外,该基因的第677位核苷酸发生C→T突变,第1298位核苷酸发生A→C突变,均可导致同型半胱氨酸代谢障碍。故亚甲基四氢叶酸还原酶基因A1298C、C677T位点多态性与复发性流产发生有一定相关性。)影响同型半胱氨酸的因素:遗传因素:叶酸代谢基因(比如MTHFR基因)位点突变可能使同型半胱氨酸升高,可达正常值的10倍,MTHFR基因突变位点常见于C677T、A1298C。饮食因素:如果人体摄入过量动物蛋白质,或体内叶酸、维生素B6、B12缺乏,可导致MTHFR活性降低,引起高同型半胱氨酸血症。吸烟、酗酒、大量饮用咖啡等也可使同型半胱氨酸升高。疾病与药物:慢性肾功能不全,甲状腺功能减退、贫血、部分风湿免疫性疾病、恶性肿瘤等,及应用免疫抑制剂、抗癫痫药等均可引起同型半胱氨酸升高。年龄与性别:同型半胱氨酸随年龄增加而升高,男性高于女性,女性绝经后同型半胱氨酸明显升高。妊娠状态:孕后下降,有的能降低一半水平。高同型半胱氨酸血症的危害:高同型半胱氨酸是多种疾病的危险因子,常见的是心血管疾病。我们重点关注的是妊娠相关性疾病,研究发现高同型半胱氨酸与复发性流产相关。高同型半胱氨酸抑制妊娠妇女卵黄囊血管分化,使胚胎和胎儿从母体中获得的血供减少,不仅抑制胚胎细胞基因,导致细胞过度凋亡,损伤胚胎线粒体;它还可以损伤子宫动脉基底层小动脉的内皮细胞,从而激活血管表面多种凝血因子,增加血凝块形成,进而影响胎盘绒毛血管血供,最终造成胚胎死亡。有学者建议,复发性流产患者应在备孕过程中将同型半胱氨酸降至8umol/L以下。高同型半胱氨酸血症的治疗:预防永远大于治疗,健康的生活方式、搭配合理膳食永远是第一位的!对于轻度升高者,饮食指导多数可改善,宜多食水果蔬菜,富含叶酸的食物有:绿叶蔬菜、水果、坚果、蛋、豆类、麦麸、动物肝脏等,富含维生素B6的食物有:瘦肉、花生、糙米、绿叶蔬菜、香蕉等,富含维生素B12丰富的食物有:肉类、动物内脏、鱼、禽、蛋、贝类等。中重度的高同型半胱氨酸,在调整饮食的同时,宜补充叶酸、维生素B6、维生素B12制剂。这些都是人体必需营养素,长期适量服用安全可靠。但有些人因为叶酸代谢基因(MTHFR)突变导致叶酸代谢障碍,所以单纯补充普通叶酸或者从食物中摄取的叶酸不能很好地转化为5-甲基四氢叶酸,导致同型半胱氨酸的代谢出现障碍,这个时候就需要直接补充5-甲基四氢叶酸。对于有生育要求的女性,尤其有过自然流产者建议进行MTHFR基因的检测以指导叶酸的补充。也建议所有地球人在健康体检时或已经罹患心血管病变时,检测一下同型半胱氨酸水平,有好处。近来也发现不少体检中心已经纳入了这个项目,说明大众对此已经有了初步的认识。
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